Födelsedatum

Bostadsadress

Postadress

Mobiltelefonnummer

Är seniormedlem i Unionen och betalar 100 kr/år. Därutöver är medlemsavgiften i Unionen Seniorer Jönköping 120 kr/år, som lämpligast betalas till plusgiro 835 29 10-7, märkt med ditt namn

Har varit anställd hos

Är maka/e el sambo till medlem i Unionen

Ort

Datum

Namnunderskrift